טיפול קצר מועד למכורים מרמה סוציו-אקונומית גבוהה

מאת : שרון אלקינס, מנהלת מרכז קשרים,  MSW

טיפול דינמי קצר מועד

בסקירת ספרות לא מצאתי התייחסות יתרה לטיפול בהתמכרות דרך טיפול קצר מועד דינמי. גבי שפלר מדבר על טיפול קצר מועד קוגניטיבי לטיפול בהתמכרויות (שפלר, 1993) אך מציין ש"נטיות להתמכרות" הן תוויות-נגד לטיפול דינמי קצר מועד. בתת-מחקר שביצוע החוקרים לייכזנרינג ושות' (Leichsenring et al, 2004) עשו הערכה של טיפול קצר מועד דינמי ב-17 מחקרים וביניהם 3 מחקרים על טיפול דינמי קצר מועד במכורים לסמים. הם גילו שהטיפול כן היה מוצלח. דוד מלאן (Malan, 1986) הסביר שכדי שטיפול קצר מועד יהיה מתאים למטופל דרוש אצל המטופל קונפליקט אחד בסיסי שיכול להוות מיקוד לטיפול. המטופל חייב להיות מעורב עמוק לתוך התהליך הטיפולי, מעורב בהעברה בקשר הטיפולי, ומוכן להגיב לפירושים של המטפל ללא יותר מדי התנגדות.  לפי דרישות אלו, מובן שמכור קשה עם כוחות אגו חלשות ו/או רמה שכלית נמוכה אשר לא מתפקד בחברה ולא מצליח ליצור קשרים משמעותיים בחייו לא יתאים לטיפול קצר מועד. בנוסף, שימוש אקטיבי יכול לפגוע ביכולת של המטופל ליצור קשר משמעותי עם המטפל בזמן מוגבל ולהרוויח מטיפול דינמי (Barber et al, 2008). מצד שני, מכור אינטליגנטי אשר כן מתפקד בחברה, נקי משימוש עכשווי, ומראה יכולת ליצור קשרים משמעותיים בחייו כן מתאים לטיפול קצר מועד דינמי. ולכן, מן הראוי שאם נרצה לטפל במכורים בטיפול קצר מועד דינמי, חיוני לבדוק מידת התאמתם לטיפול זה. שפלר (שפלר, 1990( אומר שכדי להעריך אם מטופל מתאים לטיפול קצר מועד ניתן, בין היתר, להשתמש בשאלון של וינוקור ודסברג שפותח ב-1983. השאלון בודק את כוחות האגו של המטופל, יכולות יחסי האובייקט, כולל היכולות ליצור קשר משמעותי יחסית מהר עם המטפל, מוטיבציה לשיפור המצב ועוד. מצאנו ששאלון זה שימושי ביותר להערכת מצבו של מטופל ומידת התאמתו לטיפול קצר מועד דינמי כבר לאחר ראיון הקבלה. דוונלו פיתח את הגישה של פסיכותרפיה קצר מועד דינמי אינטנסיבי המבוסס על תיאוריית יחסי אובייקט (Della Selva, 1996). לפיו, מכיוון שקשרים בין-אישיים הם מרכזיים להתפתחות תקינה של אדם, כל דבר אשר פוגע בהתקשרות נחשב כסכנה, מעורר חרדה והתנהגות של הימנעות. סימפטומים של מטופלים הם נחשבים כפשרות בין הצורך להביע רגש והצורך להתגונן נגדו כדי לשמור על הקשר הבין-אישי המשמעותי. הסימפטומים וההגנות שומרים את החרדה והרגשות הגורמות לחרדה, מחוץ למודעות. ניתן להתייחס להתמכרות כמענה לצורך לשמור על החרדה והרגש מחוץ למודעות. שימוש בסמים, אלכוהול, או הימורים (ועוד התמכרויות למיניהן) מהווה פתרון למטופל דומה לסימפטומים הקלאסיים שמדובר עליהם בספרים של פרויד (היסטריה, כאבי ראש, ועוד).

ווסקה, במאמרו על טיפול אנליטי במכורים (Waska, 2006) טוען שמטפלים רבים רואים מכורים כ"אבודים" ומציעים טיפול התנהגותי, תרופתי וקוגניטיבי לצאת מההתמכרות. ווסקה מציג טיפול דינמי במכורים וטוען שלרובם מיקוד הבעיה הוא ביחסי אובייקט לא תקינים בילדות. הוא אומר שלמכורים, לרוב, יש הורים חלשים ושהמטופל היה צריך לשמש להם כמחזק אגו מצד אחד ומצד שני ההורים היו תוקפים, שולטים ודוחים אותו אם הוא לא עשה את רצונם. הסמים (או כל התמכרות אחרת) משמשים כפסק זמן מרגשי האשם, הביקורת והשליטה. בנוסף, ההתמכרות יכולה להוות דרך להעניש את הזולת על כך שהוא לא רשאי להביע את עצמו ואת רגשותיו.השימוש נותן למטופלים תחושה של ביטחון ונחמה עד שהוא מתחיל גם הוא לשלוט במטופל ולגרום לו לסבל. למרות שטיפול דינמי יכול לעזור למכורים האורך של הטיפול לא מאפשר למסגרות טיפוליות להציע שיטה זו. חברות ביטוח בארה"ב היום דואגות לקצר כמה שיותר את תקופת הטיפול ולכן טיפול דינמי שעלול להמשיך אפילו שנים לא מתאים (Messer, 2001). בנוסף, מכורים מתקשים להתמיד בטיפול אם הם לא חשים שינוי או שיפור תוך מספר מפגשים. ולכן, טיפול דינמי קצר מועד יכול לתת מענה הולם לבעיה זו. מיקוד הבעיה יתמקד ביחסי אובייקט ובשימוש של הסם כדרך בריחה מהכאב.

פלורס (Flores, 2001), גם מתמקד בטיפול המתייחס ליחסי אובייקט לא תקינים. הוא מציע טיפול קבוצתי עבור מכורים המשלב תיאוריית ההתקשרות של בולבי עם תיאוריית פסיכולוגית העצמי של קוהוט. הוא טוען שמכורים בדרך כלל מגיבים באופן חיובי לטיפול קבוצתי, ויש להם נטייה להישאר נקיים ומחוייבים לניקיון כשהטיפול ניתן בקבוצות. הוא מזכיר את ההצלחה של קבוצות AA בטיפול במכורים כבר משנות ה-30. בספר שלו (Flores, 2004), פלורס אומר שטיפול קבוצתי, כמו תיאוריית ההתקשרות, מבוסס על הרעיון שמהות האדם היא הזיקה לחברה ולא היותו ישות נפרדת מאחרים.

טיפול לפי אדלר-פסיכולוגיה אינדיבידואלית

גם אלפרד אדלר (Adler, 1938) ביסס את התיאוריה הפסיכולוגית שלו על ההנחה שאדם הוא יצור חברתי. לפי אדלר, מטרת העל של כל אדם הוא להשתייך. למרות שאדלר היה בין זמנו של פרויד וגם למד פסיכו-אנליזה, הוא חלק על תיאוריות של פרויד בתוקפנות (ראה Adler, 1938, עמי 51 ו-214). אדלר פיתח את הגישה שלו (Individual Psychology) אשר משלב בין תיאוריה דינמית לבין תיאוריה קוגנטיבית.מצד אחד, אדלר אומר שאנו מושפעים מיחסי אובייקט בשנים הראשונות של חיינו אך מצד שני, הוא טוען שכל אדם בוחר לעצמו איך להתייחס למציאות. הגישה שלו היא לא דטרמיניסטית כמו של פרויד המדבר על דחפים בלתי נשלטים.הגישה של אדלר היא גישה אופטימית הרואה את האדם לא כמוצר או כקורבן של דחפים בלתי נשלטים אלא כיצורהבוחר התנהגות לפי מטרותיו (הררי, 1994). בגישה שלו, אדלר שם דגש על הסובייקטיביות של עולם. הוא טוען שכל אירוע אובייקטיבי יכול להיות מפורש בדרכים שונות לפי ההיגיון הפנימי של כל אדם. פירוש האירוע הוא זה שקובע, בסופו של דבר, את ההתנהגות של האדם. הררי (הררי, 1994) נותן לנו דרך לזכור את הרעיון הזה בקלות:

א.פ.ר.ת – אירוע, פירוש, רגש, תגובה. כאשר אדם חווה אירוע הוא מפרש אותו לפי ההיגיון הפנימי שלו. כתוצאה מהפירוש הוא חש רגש וכתוצאה מהרגש הוא פועל (מגיב). לפי הגישה של אדלר, אם האדם משנה את פירושו על החיים הרגש והתגובה משתנים באופן אוטומטי. ולכן, סוד הטיפול בהתנהגות אנטי-חברתית הוא לגלות את הפירוש מאחורי ההתנהגות ולשנותה וכתוצאה ההתנהגות האנטי-חברתית תשתנה בהתאם. גישה זו משתלבת יפה עם הגישה של הטיפול קצר מועד דינמי המתעסק עם "מיקוד הבעיה". לפי אדלר, מיקוד הבעיה יהיה מבוסס על טעות תפיסה של האדם (Adler, 1938). נקרא לתפיסה זו ה"אפרת" האישי של כל אחד ואחד. מטרת הטיפול, לפי אדלר, היא לעזור למטופל להבין שהוא פיתח ראיה מסוימת למציאות האובייקטיבית כאשר הוא היה קטן ביותר והוא השליך על המציאות כולה את החוויה הפרטית שלו. בילדות, תפיסתו הייתה צודקת. אך, הילד לא מבין שטעון הוא להשליך מה שהוא למד מהחוויה הפרטית שלו על העולם כולו. לדוגמא:

ילד הגדל בבית בו הוריו לא התייחסו אליו אלא אם כן הוא צרח, מסיק מכך שמתייחסים אליו רק כאשר הוא עושה רעש. במשפחה שלו הוא צודק בהנחה זו אך כאשר הוא ישליך הנחה זו על העולם הוא ייטע. טעות זו יגרום לו לסבל רב ומטרת המטפל היא לעזור למטופל להבין את הטעות.

טיפול לפי רוג'רס – המטופל במרכז

רוג'רס מתייחס לחוויית המטופל בטיפול בכובד רב. הוא טוען שכדי לבצע שינו וצמיחה המטופל צריך תנאים בסיסיים בטיפול. אם תנאים אלו קיימים האדם ימצא בתוכו את הכוחות לבצע שינוי וצמיחה (Rogers, 1961).

התנאים של רוג'רס:

1. מודעות של האדם שיש לו בעיה בחיים שהוא איננו מצליח לפתור ורצון של אותו בן אדם ללמוד דרך להתמודד עם הבעיה.

2. קיימת הלימות ועקביות (congruency) באישיות של המטפל. המטפל מתכוון למה שהוא אומר ויש הלימות בין מה שהוא אומר, מה שהוא חושב ומה שהוא מרגיש.

3. קבלה ללא תנאי

המטפל מקבל את האדם עם אכפתיות וללא קשר להתנהגותו. המטפל מקבל את המטופל כישות נפרדת ממנו עם זכות להרגיש, לרצות ולחשוב כל דבר.

4. אמפתיה

המטפל מבין את העולם הפנימי של המטופל ומגיב בהתאם

5. המטופל חש את ההלימות הקבלה והאמפתיה של המטפל.

לפי רוג'רס, תנאים 2-5 אלו הם תנאים בסיסיים לכל קשר אנושי. הוא טוען שאם הורים מצליחים לתת לילדיהם אווירה של עקביות באישיות, קבלה ללא תנאי ואמפתיה ושהילדים חשים דברים אלו מהוריהם, הילדים יצליחו לצמוח ולהשתנות לטוב. אם מורה מצליח להראות תנאים אלו לתלמידיו, הם יצליחו ללמוד ולצמוח בהתאם. וכך גם לגבי מנהל או מנהיג. כדי לצמוח ולהשתנות בכיוון חיובי אנשים חייבים את התנאים הנ"ל. מכורים הם לא שונים מכל אדם אחר. רוג'רס מציין כי במחקר שנעשה על אלכוהוליסטים מצאו שהגישה שלו הייתה המוצלחת ביותר בהשוואה לטיפול דינמי וטיפול המבוסס על תיאוריית הלמידה. הוא הסביר את ההצלחה בכך ששני הטיפולים האחרים דאגו שהמטפל ימנע מלהראות את התכונות האישיות שלו. רוג'רס אומר שאין אפשרות לעזור לאדם שני אם המטפל לא מתנהג כאדם ולא מתייחס למטופל כאדם (Rogers, 1961). בעבודתי עם מכורים מצאתי ששלשה אלמנטים מרכזיים היו חסרים בילדות שלהם: פתיחות, כנות והתמודדות. לא יתכן הלימות ועקביות באישיות של הורים אם אין בבית כנות ופתיחות. כאשר הורה מתייחס לילד שלו בפתיחות ובכנות ומעביר את המסר שניתן להתמודד עם כל קושי וכל מצב בלי להתפרק ולהתייאש הילד ירגיש בנוח גם להיות כנה ופתוח עם הוריו. אדם כנה ופתוח הוא אדם המתייחס לעצמו באמפתיה וקבלה ולכן הוא לא מתבייש לספר לאחרים על עצמו ועל הקשיים שלו או התסכולים שלו.מכל המשובים שקיבלנו מהמטופלים ביחידה האמבולטורית שלנו במשך השנה האחרונה, בולט התחושה שהפתיחות הכנות של המטפלים והמוכנות להתמודד עם כל מצב וקושי של המטופלים הם היו התכונות החשובים ביותר שעזרו למטופלים להחלים.

טיפול קצר מועד דינמי משולב

כפי שאמור לעיל, הטיפול שלנו מבוסס על שילוב בין טיפול קצר מועד דינמי, טיפול אדלרייני והגישה של רוג'רס. בהמשך נציג תיאור מקרה ונתאר את מהלך הטיפול במקרה מראיון הקבלה ועד סיום הטיפול.  תיאור המטופל אינו תיאור של אדם אחד בטיפול אלא צירוף של מטופלים שעבדנו איתם גם בקהילה וגם ביחידה האמבולטורית במשך השנים האחרונות כדי לשמור על סודיות.

תיאור המטופל

דוד הוא גבר חרדי לאומי בן 35, נשוי ואב ל-4 ילדים. דוד הוא איש עסקים אשר עוסק בפרויקטים שונים הקשורים למגזר החרדי. מיכל, אשתו, בת 30 עובדת כמנהלת בחנות בגדים לנשים חרדיות. הזוג נשוי כ-12 שנים. דוד תיאר את היחסים בינו לבין אשתו כ"מצוינים." הוא אמר לי שהוא בעל ואב מסור ואכפתי ושהבנות מאוד קשורות אליו. דוד הוא הבכור וגדל בירושלים כפי שגדלו גם אביו והוריו. אמו של דוד נולדה בהולנד להורים שעברו את השואה ואיבדו בני זוג וילדים לפני שהתחתנו. לאמו של דוד לא היו אחים. היא עלתה עם משפחתה לארץ כשהייתה ילדה קטנה והם התגוררו בירושלים שם היא הכירה את אביו של דוד. דוד גדל בבית חרדי לאומי ויש לו אח, יניב, בן 30 ואחות בת 28. אב המשפחה, ישי, היה איש עסקים אך כאשר דוד היה בן 7 אביו פשט רגל ועבר להיות איש חינוך אשר לימד בישיבות ברחבי הארץ והתמחה בחינוך ילדים. דוד תיאר את אביו כ"סמל היושר." דוד סיפר שהוא יודע שסבו (מצד אביו) היה איש עסקים מוצלח מאוד שהתאכזב מכישלונו של ישי. אם המשפחה, שרה, היא עקרת בית. דוד תיאר את אמו כאישה מסודרת ו"יקית". הוא אמר שלעולם לא היה חסר לו שום דבר חומרי בחיים. הבית היה מבריק, האוכל טעים ובשפע ואימו תמיד דאגה לקנות לילדים כל מה שהם היו צריכים ואפילו לא צריכים. אך הוא לא זוכר שהוא קיבל חום ממנה. בילדותו דוד היה ילד חביב ואהוב על ידי הילדים האחרים בשכונה ובבית הספר. הוא תיאר את עצמו כ"מלך הכיתה." הוא היה מבקש מאמו כסף כדי לקנות ממתקים לילדים בכיתה. מצד שני, הוא לא אהב ללמוד ואביו היה כועס עליו שהוא לא משקיע בלימודיו כמו אחיו, יניב. הוא סיפר שהיה לו קשה לשבת ולהתרכז והיה צריך הרבה פעילות פיזית. דוד קיבל מכות מאביו על כך שלא עשה שיעורי בית או קיבל ציונים לא טובים. הוא ניסה לבקש מאמו לחתום על מכתבים שקיבל מבית הספר כדי לא לקבל מכות אך היא תמיד הייתה שולחת אותו לאביו. דוד למד בישיבה עד סוף התיכון והתגייס לצה"ל. לדוד היה תפקיד ברבנות של הצבא והוא הצליח מאוד. מפקדיו אהבו אתו מאוד והוא יצר שם קשרים שעזרו בהמשך הדרך. בתום שלוש שנים דוד שוחרר מהצבא והתחיל לעבוד בעולם העסקים החרדי. הוא עבד אצל כמה רבנים ובסופו של דבר פתח עסק עצמאי והצליח מאוד. הוא סיפר שהוא היה נותן כספים לכל המשפחה וכולם היו גאים בו.

היסטוריה של ההתמכרות וסיבת הפניה

דוד הגיע אלינו ליחידה האמבולטורית לטיפול בהתמכרויות לאחר שאביו פנה אלינו בבקשה לקבל את דוד לטיפול. האב פנה אלינו אחרי שדוד ביקש מאביו עזרה מאחר וצבר חובות של כחצי מיליון שקל והסתבך עם העולם התחתון. דוד סיפר לאשתו שהמצב שלו חמור והוא איננו יודע מה לעשות. אשתו הציעה לו להתייעץ עם אביו. האב פחד שאם הוא לא ישלם את החובות, אנשי העולם התחתון יפגעו בדוד על כך שהוא חייב להם יותר מ-200,000 ₪ ולא מסוגל לשלם להם את החוב. האב הסביר לנו בראיון הקבלה עם הבן שזה הפעם השנייה שדוד הסתבך עם חובות. בפעם הקודמת דוד צבר חובות של חצי מליון שלקים ואביו עזר לו לחסל את החובות לאחר שדוד הסביר לו שהוא הסתבך עם פרויקט בנייה שלו יצא לפועל. כאשר דוד פנה לאביו בפעם השנייה, אביו הבין שמדובר בבעיה יותר מסובכת והתחיל להתייעץ עם אנשים. נאמר לו שכנראה דוד סובל מהתמכרות כלשהיא והבן חייב לעבור טיפל ולכן הוא פנה אלינו לעזרה. בראיון קבלה דוד סיפר לנו בסופו של דבר שהוא רגיל לשחק קוביות בקזינו. העיסוק בהימורים התחיל כשנה לאחר הנישואים ונמשך עד לפני כחודש. הוא היה משחק בארץ וגם בחו"ל. הוא היה מספר לאשתו שהוא נוסע לאירופה למטרות עסקים אך בעצם בילה רוב הזמן בבתי קזינו. דוד סיפר שבהתחלה הכל היה בשליטה. הוא היה מקציב לעצמו סכום של כסף וקם והולך כאשר הכסף נגמר. אך, הבעיה החריפה עם הזמן ולמרות שהוא היה איש עסקים מצליח מאוד ההימורים גברו על הכל והוא מצא את עצמו משחק מהבקר עד הערב ומפסיק עם הזמן לעבוד בעסק. דוד סיפר שהיה קשה מאוד לאשתו להתמודד עם ההסתבכות של דוד. הוא לעולם לא שיתף אותה במה שהוא עושה בעולם העסקים, פינק אותה ואת הילדות והם חיו חיים טובים. כאשר הוא סיפר לה שהוא חייב חצי מיליון שקל וחייב ללכת לטיפול בעקבות התמכרות להימורים, אשתו הייתה בהלם. מצד שני, היא אמרה לו שהיא לצידו והיא מוכנה לעשות הכל כדי לעזור לו לצאת מהקושי.

שאלון וינוקור-דסברג למיון מטופלים לטיפול קצר מועד

כאמור לעיל, שאלון וינוקור-דסברג למיון מטופלים לטיפול קצר מועד הוא כלי שימושי לבחון את היכולת של המטופל להתמודד עם טיפול קצר מועד ולהרוויח ממנו. השאלון המקורי נמצא בסוף העבודה.

קשר עם מבצע הבדיקה:

הרגשתי אווירה נעימה בראיון קבלה ונהניתי מאוד לדבר עם דוד. הייתי מופתעת כי דוד הוא איש חרדי וציפיתי להיפגש עם אדם יותר סגור ועם מחסום בלדבר עם אישה. דוד שיתף פעולה בראיון קבלה, ענה על שאלות והיה כנה ביותר. כבר בתחילת הראיון קבלה, דוד חשף בפני את עומק ההתמכרות שלו וסיפר על תסכול רב בבית בינו לבין אשתו כתוצאה מקשיים כלכליים. הוא בדק כמה פעמים לגבי חובת הסודיות כי הוא פחד להיחשף (דבר בהחלט סביר). בנוסף, שמתי לב שהיה לדוד חשוב ביותר "להבין" כל דבר לעומק וכל פעם ששאלתי אותו שאלה הנוגעת לרגש הוא ענה לי בשפה של מחשבה ושכל. דוד עורר אצלי אמפתיה והבנה ונתן לי תחושה שהוא מעוניין בטיפול ויש לו מוטיבציה גבוהה להצליח.

קשר עם אחרים:

דוד תיאר יחסים טובים עם בני המשפחה, חברים ושותפים בעבודה. הוא סיפר שהוא הצליח מאוד בעסקים שלו ושיש ביקוש גדול לשירותים שלו. הוא היה ילד חברותי שאהב לעזור לאחרים והיה נעים להיות בסביבתו. הוא גם אמר שיש לו קשר קרוב וחם עם האחים ושאפילו אח שלו עוזר לו מבחינה כלכלית. הוא תיאר את עצמו כאבא מעורב ואכפתי שאוהב מאוד את ילדיו ולוקח מקום מכובד בטיפול בהם. מצד שני, הוא תיאר תמונה שגרמה לי לחשוד שהאופי הנוח שהוא מתאר לאו דווקא אופי נוח אלא צורך לרצות. כאשר הוא סיפר לי שהאח מכלכל את המשפחה בזמן שהוא יוצא ומבזבז עשרות אלפי שקלים על הימורים, שאלתי את עצמי אם אין לו התייחסות של אגרסיביות פסיבית כאשר הוא נמצא במצבים מסוימים שלא מוצאים חן בעיניו אך הוא עדין מרגיש צורך לרצות.

קשר עם ההורים:

דוד תיאר יחסים תקינים עם הוריו. הוא אמר שהיו לו הורים אכפתיים ותומכים למרות שהם לא היו אנשים חמים. ניסיוני עם מכורים גרם לי לפקפק בגרסה של דוד. שערתי שלהיות ילד של אימא שגדלה עם הורים שהיו ניצולי שואה ואב שנהג לתת לו מכות כדרך חינוכית היה אתגר וציפיתי לשמוע יותר בהמשך הטיפול.

רגש:

בתחום זה ראיתי קושי גדול אצל דוד. שערתי לעצמי מהדיווחים שלו על הקשרים הבין-אישיים, שדוד לא רגיל להתחבר לרגש. הוא תיאר ילדות טובה ויחסים טובים עם כולם. מצד שני, כן ראיתי שדוד הביע רגש חזק כשדיבר על התסכול שהוא מרגיש ביחסים שלו עם אשתו מאז שהוא סיפר לה על ההימורים. ראיתי כאב ועצב וכאשר שיקפתי לו את מה שראיתי הוא לא התנגד לתיאור שלי והסכים שאכן עצוב לו וכואב לו. מצד שני, כיוון שזיהיתי דפוס של ריצוי, שאלתי את עצמי אם הוא באמת מרגיש את הדברים האלה או האם הוא מנסה לרצות אותי.

מודעות פסיכולוגית:

דוד היה מודע שהוא צריך טיפול. הוא הלך לאשתו וסיפר לה על ההתמכרות להימורים וביקש עזרה. מצד שני, הוא בכלל לא היה מודע לקשר בין מצוקה נפשית והתמכרות והיה נדהם לשמוע שהטיפול שלנו לא מתעסק בהתמכרות עצמה (חוץ מלדאוג שהמטופל שומר על ניקיון) אלא בנסיבות הנפשיות אשר הביאו את האדם להגיע להתמכרות. ראיתי שדוד סבל מרגשי אשמה על כך שהוא מהמר, אך רגשי האשמה לא היו כלפי אשתו והילדים אלא כלפי הדת שאוסרת על התנהגות כזאת. דוד היה בטוח שאם הוא יצליח להפסיק להמר הכל יחזור למצב הקודם ושההימורים הם הבעיה ולא הפיתרון לבעיה יותר עמוקה. טענה זו גרמה לי לחשוב שלדוד מעט מאוד מודעות פסיכולוגית ועובדה זו יכולה לגרום לקשיים בטיפול. מצד שני, דוד הוא גבר חכם מאוד שמוכן לעבוד קשה כדי להבין דברים. הייתה לי סיבה לחשוב שהוא ייקח על עצמו משימה "ללמוד" את נושא המודעות ולהתקדם.

הנעה:

כאמור, דוד פנה לעזרה. הוא רצה להפסיק עם ההתנהגות שלו ולשפר את המצב בבית. למרות שדוד לא הבין שהוא צריך "טיפול נפשי", לאחר שהסברתי לו שיש קשר בין התמכרות למצב נפשי דוד הביע רצון לעשות הכל כדי להפסיק להשתמש. דוד הוא אב ל-3 ילדים ואב מעורב ואכפתי. הוא הגיע למצב של חובות גדולים ולחץ כלכלי קשה. הוא איש אחראי ומודע לנזק שהוא גורם למשפחתו. ראיתי גם שדוד סובל מאוד. שיערתי שהיו לדוד מספיק סיבות להיות עם מוטיבציה גבוהה להתקדם בטיפול.

מידת ההתאמה של המטופל לטיפול דינמי קצר מועד:

דוד הראה מוטיבציה גבוהה לטיפול, שיתוף פעולה איתי ויכולת להתחבר מבחינה טיפולית. הIא הגיב באופן חיובי להתערבויות שלי ואפילו אם לא הסכים עם פירושים שנתתי הוא הראה נכונות להתבונן פנימה ולשקול דברים ברצינות. למרות הקושי להתחבר לרגש, דוד הוא אדם אינטליגנטי, הוא מתפקד ברמה גבוהה ומראה כוחות אגו חזקים (הוא התמודד עם ההתערבויות שלי בלי להרגיש איום). הרגשתי שיכולות אלו יעזרו לדוד "ללמוד" את העולם הרגשי שלו ולפתח מודעות פסיכולוגית. מצד שני,  מכיוון שדוד רגיל לבחון כל דבר מבחינה שכלית ולא רגשית, הבנתי שיהיה עלינו להקפיד מתחילת הטיפול ללמד את דוד שפת הרגש ולא להרשות לו לברוח יותר מדי לשכל.

לאחר ראיון הקבלה אנו מזמינים את המטופל לועדת קבלה בה משתתפים אנשי הצוות של היחידה, המטופל וכל אדם אחר שהמטופל מעוניין להזמין. מטרת הועדה היא לדבר על מידת ההתאמה של המטופל לטיפול ביחידה ודיון כנה על היכולות של המטופל להתמודד עם הטיפול.

דוד בחר לבוא לועדת קבלה לבד. דיברנו על היכולת שלו ליצור קשר משמעותי עם המטפל. אמרתי לדוד שהרגשתי טוב ונעים לדבר איתו ושהיה בינינו כבוד הדדי ותקשורת זורמת. אמרתי שאני משערת שהקשר שלו עם עו"ס היחידה (שגם ישבה בוועדה) יהיה קשר משמעותי ובונה. מדריך היחידה, בני, שאל את דוד כמה שאלון לגבי ההתמכרות עצמה. הוא סיפר לדוד שהוא גם מכור ודיבר קצת על עצמו וההתמודדות היומיומית שלו עם ההתמכרות. הוא נתן לו את מספר הטלפון שלו ואמר לו שאם הוא מתקשה בתחילת הדרך לשמור על ניקיון הוא ישמח לעזור לו והם יוכלו להיעזר אחד בשני. בני אמר לדוד "בלי עזרה של מכורים כמוני עם ניסיון של שנים בלשמור על ניקיון אתה לא תצליח לשמור על ניקיון ובלי מכורים כמוך, אני לא אצליח לשמור על ניקיון. עלינו לעזור אחד לשני." עו"ס היחידה, מילי, שאלה את דוד מה הוא רוצה להשיג בטיפול. דוד חשב לכמה שניות ואמר:

"אני רוצה את החיים שלי בחזרה. אני מרגיש שהכל יצא משליטה. חשוב לי להפסיק להמר ולהיות מסוגל לחיות את החיים שלי בלי חובות."

אמרתי לדוד שמטרת הצוות של היחידה היא לעזור לדוד לשמור על ניקיון מהימורים וגם לעזור לו להתחבר לרגשות ולהגיע לתובנה. בסופו של דבר אנו רוצים לעזור לו להבין את מקור הבעיה אשר הביא אותו להשתמש בהימורים כפתרון.

השלב הראשון של הטיפול

מטרתנו הראשונה בשלב הראשון של הטיפול היא להראות למטופל שהמטפלים ביחידה הם פתוחים וכנים ומוכנים להתמודד עם כל קושי עם פתיחות וכנות. כתוצאה מכך המטופל לומד לסמוך על המטפלים ומתחיל להיות מסוגל להיפתח ולהתחבר לכאב הפנימי אשר קיים אצל כל אחד ואחד מאיתנו. בנוסף, המטופל מתחיל להכיר את עולם הרגשות ולומד לתת לרגשות שלו שם. הכירות של עולם הרגש נעשית דרך תרגול ב"אפרת".

במשך חודש דוד הגיע לטיפול באופן מסודר ועקבי. הוא התמיד להגיע בזמן ולא החסיר. באותו חודש הוא התמקד בניסיון להבין את תהליך הטיפול והגישה שלנו. בטיפול הפרטני וגם בקבוצות דוד הרבה לשאול שאלות הבהרה והסבר. היו פעמים רבות שביקשנו ממנו להתאפק ולא לקבל תשובות לשאלותיו. כאשר היינו שואלים את דוד מה הוא מרגיש הוא התקשה לתת שמות לרגשותיו ורק כעבור יותר מחודש הוא התחיל להיות מסוגל לענות במילה המגדירה רגש ולא מחשבה. בקבוצות הטיפוליות אנו מרבים להשתמש בכלי של א.פ.ר.ת המוזכר לעיל. חברי הקבוצה מעלים אירועים וביחד אנו מנתחים את ה"אפרת" של החבר המביא את האירוע לקבוצה. אירוע יכול להיות מלפני יום או שבוע, זיכרון מהילדות או אפילו חלום. לפעמים אנו משתמשים באירועים הקורים בתוך הקבוצה עצמה. לאחר כחמישה שבועות של טיפול היו שני מקרים שהשפיע חזק בהתקדמות של דוד והביאו אותו לעבור לשלב השני של הטיפול. שני המקרים אירוע בקבוצות הטיפוליות. באותה תקופה היו שישה מטופלים בקבוצה. באותו יום תוכנן קבוצה של שעה עם מדריך ולאחר מכן קבוצה טיפולית איתי. חמש דקות לפני שהקבוצה עם המדריך הייתה אמורה להתחיל קיבלתי טלפון ממשה.  משה היה מטופל שהיה בטיפול כבר 5 חודשים, שהודיע לי שהוא ואהרון יאחרו להגיע בחצי שעה. אמרתי למשה שלא מקובל עלי שמודיעים דבר כזה חמש דקות לפני תחילת קבוצה וביקשתי ממשה להתקשר למדריך ולהודיע לו. מטופל שלישי כבר הודיע לפני יומיים שהוא לא יוכל להגיע מכיוון שהיה לו דיון בבית משפט ומטופל אחר היה חולה. בלי משה ואהרון נשארנו עם דוד שכבר היגיע ועוד מטופל ותיק שעמד לצאת מטיפול פרטני עם מילי העו"ס. בעבודה עם מכורים אנחנו כצוות רגילים למצבים אלו אך כפי שנאמר לעיל, אנו מתמודדים אם כל מצב ומשתדלים "להשתמש" בכל אירוע כדי לעזור למטופלים ללמוד על עצמם. ביטלתי את הקבוצה עם המדריך וחיכינו למשה ואהרון. שני ה"עבריינים" רק הגיעו לאחר כ-45 דקות. כל אחד לחוד ניסה לגשת אלי כדי להסביר את האיחור אך סירבתי לדבר איתם. אמרתי להם שבעוד 10 דקות אנו נכנסים לקבוצה טיפולית ונטפל בזה אז. בקבוצה בקשתי לשמוע מה קרה שהם איחרו בכמעט שעה לטיפול. אהרון הסביר שיום לפני הוא קיבל טלפון ממשה בבקשה לנסוע איתו ברכב לרטורנו כי הוא היה צריך תמיכה ועזרה בעניין מסוים ובדרך יוכלו לדבר. אהרון, אשר רגיל לנסוע ברכבת אמר למשה שהוא ישמח לעזור ויתקשר אליו בבקר כדי לקבוע מתי יוצאים. בבקר אהרון לא הצליח לתפוס את משה והניח שהוא לא קם. מצד שני, הוא דאג למשה ולא הרגיש בנוח לנסוע ברכבת אם החבר היה במצוקה והיה צריך עזרה. אהרון החליט לא לנסוע ברכבת ולחכות למשה. הוא המשיך לנסות לתפוס את משה ורק בשעה 9:30 הצליח לדבר איתו. משה אמר לאהרון שהוא הניח שהוא לקח כבר רכבת ושהוא בדרך לרטורנו. אהרון אמר לו שהוא עדיין מחכה לו בבית ומשה חזר לקחת את אהרון. עד שהוא אסף אותו היה כבר קרוב לעשר ואז משה ביקש מאהרון להודיע לי שהם מאחרים. אהרון אמר שהוא כעס מאוד על משה שהכניס אותו למצב בו היה צריך ל"קבל על הראש" ממני כשהוא הרגיש שמשה היה אחראי לאיחור. משה התחיל לצחוק. שאלתי אותו למה הוא צוחק. הוא אמר שלדעתו אהרון עושה עניין מלא כלום. באותו רגע אהרון כמעט קם להרביץ למשה. הוא בקושי שלט בעצמו. בקבוצות ראינו שדוד מרבה להתגונן על מטופלים אחרים. היה לו חשוב להסביר למה החבר מתכוון ולמנוע עימותים בין חברי הקבוצה. ברגע זה דוד התחיל להסביר שהוא מבין גם את אהרון וגם את משה.  משה, לעומת זאת, הסביר שחסר נקודה אחת בסיפור שאהרון סיפר. בערב לפני כאשר משה ביקש מאהרון לבוא איתו למחרת באוטו הוא ביקש לקבוע שעה בה הוא יאסוף את אהרון כי הוא מכיר את עצמו והקושי שלו לקום בבקר. אהרון סירב לקבוע ועמד על כך שהוא יתקשר למשה בבקר. לדעת משה, אילו אהרון היה קובע איתו שעה ולא היה מגיע הוא היה יודע לנסוע ברכבת. מהאירוע הזה בקבוצה עבדנו על ה"אפרת" של משה, אהרון ודוד. כמובן, יכולנו להגיע ל"אפרת" של כל אחד רק לאחר כמה דוגמאות של אירועים, חלומות או זיכרונות שאותם חברים הביאו לקבוצות הטיפוליות. הקבוצה ניתחה את ההתנהגות של כל אחד והגענו למסכנות הבאות:

1. האמונה המוטעית של דוד: אסור לאנשים להגיע לעימות. עימות הוא מסוכן. אני צריך לדאוג להרגיע את הרוחות, לרצות את השני ולמנוע עימות.  (בהמשך "אפרת" זה יהיה יותר ברור)

אירוע – אהרון מספר על אירוע, משה צוחק ואהרון כועס מאוד

פירוש – סכנה. צריך למנוע עימות

רגש – לחץ נפשי, פחד, חרדה

תגובה – דוד מבקש להסביר את הצד של כל אחד כדי למנוע עימות

2. האמונה המוטעית של אהרון: העולם הוא אכזרי. אם אני לא דואג לעצמי יפגעו בי. (לאהרון היה אב חורג שהיה מתעלל בו פיזית ונפשית)

אירוע – אהרון מחכה למשה אך הוא לא מגיע.

פירוש – משה הוא אכזרי ונטש אותי ועכשיו אני בצרות ויכעסו עלי שאיחרתי

רגש – כעס ועצבים

תגובה – ניסיון להסביר לי למה הוא לא אשם ורצון לפגוע במשה בחזרה

3. האמונה המוטעית של משה: אנשים הם לא כינים. אין לסמוך על אף אחד כשהוא אומר שהוא נפגע. אנשים מגזימים כדי להשיג דברים ממני. (למשה שני הורים שלא מצליחים להתמודד בחיים. הזוג רבים כל הזמן ומשה היה צריך להתמודד עם צרחות והיסטריה תמידית בבית)

אירוע – אהרון מספר על כמה שמשה פגע בו

פירוש – אהרון מנסה להיות מניפולטיבי ולהשיג משהו ממני

רגש – חשדנות  וחוסר אימון באהרון

תגובה – יחס מזלזל וחוסר יכולת להיות אמפאטי

כמובן, היכולת להגיע לאפרת של כל מטופל לא מבוסס על אירוע אחד. לאחר כמה מפגשים בטיפול הפרטני וגם התבוננות בהתנהגות בקבוצות אנו מתחילים להגיע להשערות לגבי האפרת ורק אם המטופל מרגיש שההשערה שלנו (איש הצוות או מטופל אחר בקבוצה) היא מתאימה אנו נמשיך לשלב השני של הטיפול.

השלב השני של הטיפול

מטרתנו בשלב השני של הטיפול היא לחדד את ההכרות של המטופל את ה"אפרת" האישי שלו ולתרגל יותר ויותר אירועים המראים דוגמאות של אותה "אפרת." בשלב זה של הטיפול המטופל מתחיל להיות מסוגל להכיר ב"אפרת" תוך כדי האירוע עצמו. כתוצאה מהתרגול המטופל לומד להכיר רגשות ולתת להם שמות. בשלב זה של הטיפול המטופל מתחיל להביא חומר כבד דינמי לחדר הטיפול הפרטני תחילה ובהמשך גם לקבוצות הטיפוליות ומתחיל להבין את הקשר בין אירועי הילדות הטראומתיים וההתמכרות. אם הזמן המטופל מתחיל לראות את ההתמכרות כפתרון לא מוצלח לבעיה ולא שההתמכרות היא הבעיה.

דוד התחיל להבין שהוא מרבה לרצות אנשים אחרים ולא יכול להיות בעימות עם אחרים. הוא הביא דוגמאות רבות להתנהגות של ריצוי בכל תחומי חייו. כחודשיים לאחר לתחילת הטיפול דוד פתח בטיפול הפרטני שהוא עבר אונס בגיל 10. בבנין בו הוא היה גר עם משפחתו הייתה משפחה עם ילדים מתבגרים. דוד התרגל ללכת לבקר את אב המשפחה כאשר הוא קיבל מכות מאביו. היה נעים לו במשפחת השכן והוא היה נותן לדוד חום והתייחסות מיוחדת. יום אחד כאשר דוד הגיע לשם הוא גילה שהוא היה בבית לבד עם השכן. בשלב מסוים השכן הזמין אותו להיכנס לחדר השינה והתחיל לעשות לו מעשים מגונים. דוד היה בהלם אך משותק. הליטופים היו די נעימים לו והוא נבהל מהתגובה הפיזית המינית של גופו. השכן הסביר לו שזו תגובה נורמאלית כאשר אנשים שאוהבים אחד את השני נוגעים אחד בשני ושאין מה לפחד. דוד חזר הביתה מבולבל ונסער. שבוע לאחר מכן הוא חזר שוב לשכן. הפעם הליטופים היו יותר אינטימיים ודוד הרגיש הנאה פיזית יחד עם הבלבול. בפעם השלישית השכן רצה להתקדם בקשר הפיזי אך דוד היסס והתנגד. השכן אנס את דוד והכאיב לו. הוא חזר הביתה שבור ומדמם. הוא סיפר שעמד במקלחת כרבע שעה ולא הצליח "לנקות" את עצמו. באותו יום אימא של דוד ביקשה ממנו להוציא את הפח. דוד אמר שהוא יעשה את זה יותר מאוחר. אביו כעס עליו, נתן לו מכות והסביר לו שלא אומרים "לא" לאימא. הטראומה של האונס גרמה לקשיים רבים לאחר מכן. דוד לא העז לספר להוריו. הוא היה בטוח שאביו לא יבין ואימו תתפרק ותאשים אותו. הוא שמר את האונס בסוד עד אותו יום שהוא סיפר עליו למילי העו"ס. לדוד היו רגשי אשמה קשים. הוא טען שאילו לא היה חוזר לשכן האונס לא היה קורה. הוא הרגיש אשם ואמר שבאיזשהו מקום היה מגיע לו. הוא ראה את עצמו כאדם סוטה ומלוכלך. מילי עזרה לדוד להבין שהצורך שלו באהבה וחום היה זה שגרם לו לחפש קשר אצל השכן ולא שהוא היה ילד סוטה. אם הזמן דוד הבין שהשכן ניצל אותו ושהתגובה הפיזית שלו של הנאה לא הייתה בשליטתו. הוא התחיל גם להבין את הצורך שלו לרצות ולמנוע עימותים. הילד בן 10 הסיק מסקנה שאילו היה מרצה את השכן ולא מסרב בפעם השלישית הכל היה בסדר ולא היה קורה האונס. לאחר עוד כמה שבועות דוד הצליח גם לשתף את הקבוצה על מקרה האונס. היה קשה לכולם לשמוע אך כתוצאה מכך עוד גברים פתחו על מקרים דומים או חוויות שהם עברו שהיו טראומתיות עבורם. עבור דוד התמיכה והאמפתיה שהוא הרגיש מהקבוצה היו חשובים ביותר. הוא הבין שלא בהכרח כל אחד יאשים אותו על מה שקרה וכן יש מקום בו הוא יכול לקבל חום, קבלה ועידוד.

ביבליוגרפיה

Adler, Alfred. (1956). Individual Psychology. Harper & Row. NY.

Adler, Alfred. (1938). Social Interest: A challenge to mankind. Faber & Faber, London.

Barber, J.P., Crits-Christoph, P., Barrett, M.S., Klostermann, S., McCarthy, K.S., Sharpless, B.A.(2008). The role of the alliance and techniques in predicting outcome of supportive-expressive dynamic therapy for cocaine dependence. Psychoanalytic Psychology. 25:3: 461–482

Della Selva, Patricia Coughlin, (1996). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. John Wiley & Sons, Inc., New York.

Flores, P.J. (2004). Addiction as an Attachment Disorder. Jason Aronson, N.Y.

Flores, P.J. (2001). Addiction as an Attachment Disorder: Implications for Group Therapy. International Journal of Group Psychotherapy. 1:63-81

Leichsenring, F, Rabung, S, Leibing, E. (2004). The Efficacy of Short-term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders. Archives of General Psychiatry. 61:1208

Malan, David. (1986). Beyond Interpretation: Initial evaluation of technique in short-term dynamic psychotherapy. Part II. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. I, 83-106.

Messer, S.B. (2001). What Allows Therapy to be Brief? Introduction to the Series on Brief Therapy. Clinical Psychology. 8:1

Rogers, Carl R. (1961). On Becoming a Person. Houghton Mifflin Company, Boston.

Waska, R. (2006). Addictions and the quest to control the object.   American Journal of Psychoanalysis. 66:1:43-62

הררי, ד. (1994). יסודות הסיכולוגיה האדלריאנית/ ר. דרייקורס, ייעוץ למהדורה העברית החדשה. המכון ע"ש אדלר, תל אביב

דסברג. ח, ווינוקור, מ. (1989). תרגול מיומנויות לטיפול דינמי קצר- מועד. מתוך: דסברג, ח., איציקסון, י. , שפלר, ג. פסיכותרפיה קצרת מועד. ירושלים: מאגנס. ע' 33- 50.

שפלר, גבי. (1990). מחקר והערכה של טיפול דינמי קצר מועד בשיטת ג'יימס מאן. שיחות. כרך ד', חוב' מס' 3, עמ' 193-195

שפלר, גבי. (1993). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן: תיאוריה, טיפול, מחקר. מאגנס, האוניברסיטה העברית, ירושלים